浙江省抗癌协会iLCC健康宣教随着人民生活水平的提高,以及低剂量螺旋CT的广泛应用,肺部小结节的检出率呈现逐年上升趋势,据统计,大约10%的成年人,在做胸部CT体检时会查出存在有肺小结节。肺部小结节究竟是良性还是恶性,该继续观察还是手术常常令患者寝食难安、举棋不定。180%肺结节是良性无须处理当看到肺结节在体检报告中出现时,盲目恐慌和仓促手术都不可取。80%以上的肺结节都是良性的,不需要处理,因此最重要的是尽快咨询专业医生以明确诊断。直径3厘米以下的病灶被称为结节,直径在1厘米以下的被称为小结节,直径小于5毫米的叫微小结节。结节大小只是确定结节性状的一个方面,更重要的是结节的CT影像学特征。判断良恶性时,经常会提及一个词:“磨玻璃结节”,即CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或圆形结节,样子像磨砂玻璃一样结节影。除此之外,还有一类叫“实性结节”,在描述实性结节时,CT报告单会提供结节周边的变化情况,当结节周边出现毛刺征、分叶征、结节内有血管进入、结节周围胸膜有牵拉时,往往说明结节恶性的可能性比较大。如果出现上述类似改变,即便结节直径在1cm以下,有时也要考虑手术。从影像上可以初步判断结节病变的性质,组织病理检查才是确诊的金标准。而如果结节周边比较光整,或者出现完全钙化,即便结节体积再大,也未必一定需要手术。2治疗结节多种方法从容应对目前,肺部微创手术是一种非常成熟的手术方式,医生通过胸腔镜可进行非常精细的操作,且手术只需在患者身上打两至三个小孔,术后恢复非常快,患者也无需担心传统手术后常见的胸痛、长期咳嗽等后遗症。当然,也不是所有查出微小结节的患者都需要动刀,有一部分患者还可以通过介入治疗解决问题。介入治疗就是在影像引导下精准定位病灶,规划穿刺路径,准确地将针头穿刺至结节中心,然后通过针鞘放入治疗装置对病灶实施相应的冷或者热消融治疗。通俗地说,就是通过治疗装置的引导,准确定位结节的位置,在病灶处释放能量,使附近的肿瘤细胞热失活或凝固坏死,整个治疗过程几乎不损伤正常肺组织。这样的手术方法,创伤更小,并且能够最大限度地保全患者的肺功能,使患者术后恢复得更快、生活质量更高。这有点像现代战争中的精确打击,在找到敌人总部后,一枚导弹直接摧毁目标,但没有伤害到周围的平民。这种新方法特别适合老年患者,以及有各种慢性基础疾病的患者。此外,肺功能差、不能耐受外科手术切除的患者,同时合并有多个病灶的患者也适合微创介入治疗。目前,早期肺癌的“微创介入性根治”作为一种全新的早期肺癌的根治方法,正受到医学界越来越多的关注,且将会被越来越多的患者所接受。3发现肺结节定期复查是关键在体检时,发现自己肺部有了结节的情况并不少见,那么到底该如何应对呢?01咨询医生首先应该到正规医院咨询专业的医生。并非所有的结节都预示着与肺癌相关,也可能仅仅只是良性病变,需要专业的医生根据结节大小、形态、密度等特征进行判断,不必过于紧张。02定期复查结节小于5毫米的患者,建议加强观察,一年左右需要复查一次。而结节在5~8毫米间的患者,则半年需要复查一次胸部CT,如果病灶稳定,之后每年复查一次即可。03良好心态其次,从自身来说,不要给自己太大的精神压力,保证以良好的心态应对这一情况。虽然肺癌的发病原因目前并不完全明了,但精神压力、吸烟等可能是首要致病因素。建议40岁以上,特别是长期吸烟、长期处于二手烟环境、工作和生活中易接触污染物、有既往肺部慢性病史、有家族遗传史等的高危人群,每年进行一次低剂量螺旋CT检查,以便及早发现肺部病变。
发表时间:2016-04-24 17:23发表者:刘彦国目前对于手汗症的诊治,网上的内容良莠不齐,大家对很多问题可能会觉得糊涂。现将我个人的知识、经验和观点汇总如下,供大家参考。(刘彦国发表时间2016-4-24)什么情况才算手汗症?手术的适应证标准是什么?手汗症多数是20岁左右的年轻人,常年手掌湿湿的,甚至会滴水,往往还合并有足多汗,以及腋窝多汗。正常生活、学习、工作、社交很受影响,造成心情很郁闷,很痛苦。但在诊断上,目前还没有确凿的客观标准,主要看病症造成的痛苦情况。如果确实很受煎熬,急切希望治疗,就是手术的适应证。曾经有严重的肺炎、胸膜炎、肺结核、心动过缓者,不宜手术。胸腔镜交感神经手术是目前手汗症治疗唯一有持久的疗效的方法!交感神经手术治疗手汗症的原理是什么?人体的汗腺是受交感神经支配(是内脏神经的一种)。手汗症病人胸交感神经兴奋性增加,造成手掌过多出汗。只要去除一部分到达手掌的交感神经,就可以达到纠正手掌多汗的目的。支配手掌的交感神经来源于胸部,只有在胸腔内交感神经才是和感觉神经、运动神经分开的,在这里切断交感神经不会造成任何其它影响。手汗症手术的效果怎么样?对于纠正手掌多汗,整体的有效率在95%以上。对于腋下多汗,只要手术方式选择好,有效率也能接近90%。对于脚汗效果不好,仅少数病人能有所减轻。手汗症手术的安全性怎么样安全是任何疗法赖以存在的根本!交感神经位于胸腔里面,脊柱两旁,位置比较深,所以手术需要在全身麻醉下做才最安全。手术中器械和内镜要进入到胸腔,推开肺组织看到并切断交感神经。所以严格说起来也是有一定危险性的。尤其是肺组织与胸壁之间有粘连时,可能损伤肺,引起气胸、血胸等并发症。另外还包括麻醉并发症、心脑血管并发症、肋间血管出血等其它危险性。但整体而言,它是一个安全性相对较高的微创手术。只要规范操作,上述危险情况及并发症的发生概率还是很低的。如何减少或规避风险,我觉得需要注意两方面:第一.医生的经验和医院的整体实力很重要。客观地说,这个手术技术门槛不是很高,所以好多小医院都在尝试开展,甚至包括一些地方的中医医院和小诊所。他们往往经验有限,治疗过程很小的环节,都可能会出现纰漏,另外对于神经的认识不足,影响医疗安全和最后的效果。第二. 不要相信各种吸引眼球的所谓“新”方法。交感神经链在胸腔里面,利用一个最小的切口,在安全的麻醉下轻轻地切断神经,手术即告结束。这是一个最合理的做法。一些单位和医生,出于吸引病人,吸引眼球,制造出各种所谓“创新”的噱头。其实往往是舍近求远,舍易求难,反倒增加手术风险,影响手术的安全性。希望大家加以甄别,理性选择。手汗症手术的副作用有哪些?交感神经是人体有复杂功能的重要结构,手术切断这一组织势必会产生一些副作用。但到底有哪些,重不重?是患友们非常关心的问题。到目前为止,人们观察到的副作用主要就是代偿性躯体多汗,也就是手不出汗了,转移到前胸后背出汗增多。还有个别病人手掌过于干燥。有些病人术后胸背部会有些疼痛,刀口附近会有点麻木感,但都能逐步恢复。其它的,比如对心肺功能的影响,理论上会有,但从目前研究看十分轻微,不必担心。代偿性多汗是否出现,以及严重程度怎样,最主要的影响因素是手术对交感神经的干扰程度。以往的手术方法如T2切断术,为什么代偿多汗那么厉害,就是因为它去交感化的范围广,程度重(交感神经是从一段一段的脊髓发出来逐渐上升到颈部和上肢的,切的越高意味着越多的神经传导不上去)。后来改良到T3,又到T4,能够实现手掌的去交感化并保证疗效,又基本不影响其它部位和脏器,代偿多汗的问题明显减轻,有的病人甚至完全没有代偿。我个人的观点是,只要能保证疗效,对神经的干扰程度务必要越轻越好。这也是我主张降低切断位置的原因。手汗症手术究竟应该切T3还是T4?这是大家经常讨论的问题。首先必须说明的是,两种术式都是手汗症治疗的有效方法,而且区别不太大,只是各有特点。T3切断手术后有效率接近100%,但个别病人会出现手掌过于干燥,反倒不舒服,另外代偿性多汗发生率会高一些,也会严重一些;T4切断术有效率约为95%,有一少部分病人术后手掌有点潮湿,但一般不影响生活,个别病人效果不佳。T4切断术最大的优点是代偿性多汗极少,而且症状轻微,基本不用担心。我个人更推崇T4切断术。当然,如果病人要求做T3切断,也完全是可以的。有时候还会有很特殊的情况,就是本来计划做T4,结果进去以后看到T4附近血管和神经紧贴在一起,分不开,为了避免出血,临时改为T3切断。也有从T3临时改为T4的。关于T3与T4的区别,我认为可以这样理解,两者是同样的一种药,T3相当于是2片的量,T4相当于是1片半的量。吃1片半能到95%的有效率,且安全、副作用轻,那么吃1片半就可以了。如果万一比较倒霉,效果不好,还可以再补充吃半片(二次手术做T3切断),总归是有补救措施。你说我就是要追求100%有效,那就吃2片,可是2片副作用(代偿性出汗)就可能会大一些,重一些,而且这种副作用是终生的,没有办法治疗的。就像以前有一个药叫链霉素,抗菌效果不错,但用多了会产生耳毒性,导致不可逆转的听力下降。这非常麻烦。手术后又有点出汗怎么办?有两种可能,一种是有部分病人在术后1周左右的时候手突然出汗,几天后自行消失或明显减轻,这叫 “术后一过性出汗”,全世界均有报道,我们也曾遇到过不少,T3、T4两种术式都会有。原因还不完全清楚。但完全不用担心,就是个暂时现象。还有一种情况,就是手术后手汗较术前减轻,但还是会出一些,只要是不重,正常工作生活影响不大,就可以不管它。不用担心它会越来越重又回到术前那样,一般不会。我们注意到有些病人术后手一直干燥,突然有一点出点汗,紧张地不得了,以为就复发了,以为会越来越重,但过几个月发现,并没有加重的趋势,出就出点,啥事也不影响,所以也就坦然了。当然,确实有极少数病人,术后手汗会复发,几个月,几年后复发的都有。我们遇到过,T3切断、T4切断的病人都可能会有。为什么复发,原因很不清楚。其实就像吃药一样,即便是再好的药,也很难做到100%的有效,尤其是100%的终生有效。如果确实复发,且症状严重,影响正常生活工作,可以通过再次手术的办法治疗。关于代偿性多汗,给同行说一些我自己的观点我常常想,我们给别人治病,一个最基本的底线就是,不能给人家“祛旧病,添新病”。代偿性多汗是交感神经手术后比较常见的一个副作用,如果症状严重,很可能会成为一个让人很难受的新问题。如果手术后效果不佳,还可以通过再次手术弥补。但如果手术后出现了严重的代偿性多汗,目前没有任何治疗办法。有问题不要紧,就怕有了问题没有解决办法!有的医生在术前给病人反复讲,人总是要出汗的,手掌不出了,躯体出汗一定增加。病人出于治疗的迫切心,对于手术后出现的的代偿性多汗也就认了。但随着时间延长,原来手出汗的痛苦逐渐忘却,代偿性躯体出汗的问题就逐渐显现,成了一个新的问题,有特别严重的甚至后悔做手术。如何预防代偿性多汗,最核心的办法就是降低切断交感神经的位置。这是我们的经验和国内外实践证实的问题。刘彦国北京大学人民医院胸外科胸部微创中心主任医师中国医师协会胸外科分会手汗症专家组副主任委员中国手汗症微创治疗协作组副组长
肺癌是最常见的癌症之一,也是最容易受到环境因素影响而发病的癌症之一,由于最近来我国空气质量状况有下降的趋势,与之对应的是肺癌的发病率和死亡率却是水涨船高,本文对现在目前市场上已经上市或者即将上市的药物逐个进行盘点,其中的排名只是一家之言,这一排名不是按照销售状况而言的,毕竟大多数药物可以治疗多种癌症,其销售来源是有多种适应证渠道,此排名综合了销售状况、治疗肺癌的适应证范围、临床效果等,仅供参考。10. YervoyYervoy,通用名 Ipilimumab(依匹木单抗),是一种免疫调节剂,又称为免疫节点抑制剂,此类药物通过抑制免疫节点用来激活免疫系统,使免疫系统能够识别和杀伤肿瘤细胞。Yervoy 的靶点是细胞毒 T 淋巴细胞相关抗原 4 (CTLA-4),CTLA-4 是一个重要的免疫节点蛋白,它可以通过下调免疫系统 (降低细胞毒 T 淋巴细胞的活性),从而使肿瘤细胞避免被免疫系统清除,Ipilimumab 就是通过关闭这种抑制机制使得细胞毒性 T 淋巴细胞可以重新识别并杀伤肿瘤细胞。目前 Ipilimumab 有多个针对肺癌的临床研究正在进行中,包括联合纳武单抗以及传统化疗药物用于治疗小细胞肺癌和非小细胞肺癌,此药有较好的治疗肺癌前景。9. XalkoriXalkori,通用名 Crizotinib(克唑替尼),是一种间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 和 ROS1 抑制剂,2011 年被 FDA 批准用于 ALK 阳性的局部晚期或转移的非小细胞肺癌。Xalkori 被批准主要是基于在临床试验中对晚期 ALK 阳性非小细胞肺癌患者客观缓解率达到 50% 到 61%,雅培分子诊断业务部门用于诊断 ALK 阳性的 Vysis ALK Break Apart FISH(荧光原位杂交) 探针试剂盒同时被批准。2016 年 FDA 批准 Xalkori 用于治疗晚期 ROS1- 阳性非小细胞肺癌患者,这些肺癌患者在 ROS1 基因具有突变,这种突变大约仅影响 1% 非小细胞肺癌患者。FDA 做出最新审批决定是基于 50 位 ROS1- 阳性非小细胞肺癌患者的研究结果,这 50 位患者的肿瘤都已经从原发位置发生广泛转移。结果显示 2/3 的参与者肿瘤缩小或者消失。这种改善持续了平均 18.3 个月的时间,在这一审批过程中,Xalkori 先后被授予突破性治疗、优先审查地位以及孤儿药称号等。8. AlecensaAlecensa,通用名 Alectinib(阿雷替尼),是一种口服性 ALK 抑制剂,由中外制药和罗氏联合开发,2014 年 7 月率先在日本被批准治疗 ALK 阳性的晚期或者复发非小细胞肺癌;2015 年 12 月 FDA 批准二线治疗 ALK 阳性的非小细胞肺癌。Alecensa 获得批准是基于两项单臂临床试验,这两项临床试验的受试者都是不再对克唑替尼治疗敏感的转移性 ALK 阳性 NSCLC 患者,他们接受了一天两次的口服 Alecensa 治疗。第一项临床试验有 38% 的患者达到了 NSCLC 肿瘤部分缩小,且疗效平均持续了 7.5 个月。第二项临床试验有 44% 的患者达到了 NSCLC 肿瘤部分缩小,且疗效平均持续了 11.2 个月。7. OpdivoOpdivo,通用名 nivolumab (纳武单抗) 是 BMS 推出的一款新型的 PD-1 抑制剂类靶向抗肿瘤药物,是被各路人士看好的一款重磅药物。从 2014 年以来它被批准的上市的适应证已经多达 4 个,其中包括用于治疗晚期转移性鳞状非小细胞肺癌患者,适用于以铂类为基础化疗或化疗后疾病出现恶化的患者。但是它在肺癌适应证上的战果没有扩大,2016 年 10 月它治疗新诊断的肺癌三期临床研究宣布失败,这个打击还是比较大的,BMS 股票的价格立马下降 16%,Opdivo 广泛被认为在竞争激烈的 PD-1 抑制剂类新型抗肿瘤药物中处于领先地位。而它的销售额也证明了这一点,自从 2014 年上市后销售额直线上升,但是它一线治疗肺癌研究失败这个事实,说明了至少在肺癌方面,它还不能成为老大。6. TecentriqTecentriq,通用名 Atezolizumab,是罗氏旗下基因泰克开发的一种针对 PD-L1 的单克隆抗体,PD-L1 是 PD-1 的配体,因此和 PD-1 单抗Opdivo、Keytruda 类似,Tecentriq 的机理是同样是阻断 PD-L1/PD-1 相互作用。2016 年 10 月,Atezolizumab 被 FDA 批准用于二线治疗转移性非小细胞肺癌适应患者包括经过铂化疗期间或之后疾病以后有所恶化进展,具有 EGFR 或 ALK 基因异常,经其他靶向治疗后无效的患者。FDA 的批准是基于名为 POPLAR 和 OAK 的两项临床试验研究的积极结果:POPLAR 是一项全球性、多中心、开放标签、随机的 2 期临床试验,评估了 Tecentriq 与多西他赛相比,治疗经治复发性局部晚期或转移性 NSCLC 的患者的疗效和安全性,研究显示与用多西他赛治疗相比 Tecentriq 可以显著性的提高整体研究人群的中位生存期。另外 Tecentriq 3 线治疗非小细胞肺癌的上市申请处于 FDA 审批阶段,Tecentriq 还有多达 15 项的肺癌临床试验正在进行中,其中 7 项一线初治肺癌的 III 期研究。5. CyramzaCyramza,通用名 Ramucirumab(雷莫芦单抗),是一种全人源单克隆抗体,靶点是血管内皮生长因子受体 2 (VEGFR2),其抗癌机制与阿瓦斯汀类似,都是通过抑制血管生成来阻止癌细胞的增殖与扩散。2014 年 12 月 FDA 批准 Ramucirumab 同紫杉醇联合用于治疗扩散性非小细胞肺癌治疗以及 EGFR 或者 ALK 突变的经过其他靶向药物治疗过的 NSCLC。批准是基于一项来自六大洲的 26 个国家的 1253 名非鳞状细胞和鳞状细胞的非小细胞肺癌患者的国际研究,发现 Ramucirumab 比安慰剂组的总生存期延长了 1.4 个月,除此之外中位总生存期,平均无进展生存期,整体响应率等指标都有显著性改善。4. Avastin阿瓦斯汀,通用名 Bevacizumab,是一种抗血管表皮生长因子 A (VEGF-A) 单克隆抗体,它可以抑制肿瘤组织内的血管生长从而增强化疗疗效。2006 年 FDA 批准 Bevacizumab 用于联合传统化疗药物一线治晚期非小细胞肺癌,此批准是基于一项名为 E4599 的 III 期临床研究,此研究表明,经过阿瓦斯汀治疗后,病人的总体生存期提高了 2 个月。中国于 2010 年引进阿瓦斯汀,被批准用于治疗晚期结直肠癌,2015 年重新注册,2017 年到期。阿瓦斯汀的专利 2022 到期,因此目前被未受到仿制药物的影响,未来几年销售额还有上涨的空间。3. IressaIressa,通用名为 Gefitinib(吉非替尼),是一种表皮生长因子受体抑制剂 (EGFR inhibitor), 它应用于 EGFR 高表达或者突变的肿瘤治疗中,2003 年 FDA 批准 Gefitinib 作为单一药物用于治疗扩散性传统化疗药物治疗失败的非小细胞肺癌 (三线治疗),是最早被批准的应用于肺癌的靶向治疗药物,2015 年 FDA 批准用于一线治疗非小细胞肺癌;2009 年被欧盟批准全线治疗扩散性非小细胞肺癌。此药在国内的商品名为「易瑞沙」,是少有的已经引进国内的靶向抗肿瘤药物,一定程度上说明其在国外的应用已经非常成熟,这样才能被滞后的国内审批机构所接受,最新的发证时间是 2014 年,2019 年到期。2. AbraxaneAbraxane(注射用紫杉醇 [ 白蛋白结合型]) 是一种化疗药物,它通过抑制在正常细胞分裂过程中的微管蛋白裂解而抑制癌细胞的分裂与增殖,白蛋白作为紫杉醇的运送载体。作为一种化疗药物其适应证非常广泛,几乎对常见的癌症都有治疗效果。2012 年 FDA 批准 Abraxane 用于一线治疗非小细胞肺癌,2015 年欧洲药品管理局批准 Abraxane 用于联合卡铂一线治疗非小细胞肺癌。虽然现在靶向药物、免疫治疗等药物方兴未艾,但是化疗药物通常是癌症治疗的基础治疗方法,Abraxane 是近几年少有的被批准的抗肿瘤化疗药物,其市场容量不可小视。1. KeytrudaKeytruda,通用名 Pembrolizumab(派姆单抗) 是默沙东推出的一款抗 PD1 单克隆抗体,是 BMS 的 Opdivo 的强有力的竞争对手,二者在 PD1 抑制剂的市场上的竞争也颇有看点和富有戏剧性。不过在肺癌的市场 Keytruda 到目前为止应该还是领先 Opdivo 的:2015 年 10 月 Keytruda 被批准用于二线治疗接受过传统化疗治疗后的肺癌:2016 年 10 月 FDA 批准 Keytruda 用于一线治疗高表达 PDL1 同时无 EGFR 和 ALK 突变的的非小细胞肺癌,此次获批主要是基于一项名为 keynote-024 的随机、开放、III 期临床试验的数据。keynote-024 研究比较了 Keytruda 单药治疗与标准铂类药物化疗对转移性鳞状 (18%) 或非鳞状 (82%) nsclc 的治疗效果。结果表明与标准的含铂化疗相比,使用 Kkeytruda 的患者无进展生存期与总体生存率都得到了显著的改善。这样在肺癌方面 Keytruda 就逐渐确立的领先地位,织就了一张适应证大网。来源:药渡头条 数据之声